[서식 1]

모범구민상 수상후보자 추천서

[공적부문:            ]

성 명	(한자: )			성 별	남( )․여( )
주 소
생년월일		전화번호	(H.P: )
근 무 처		직 위
공적기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년)
위 사람을 2018년도 모범구민상 수상 후보자로 추천합니다. 2018 년 월 일 추 천 자(기관) 주 소: 성 명: (인) 사상구청장 귀하
추천사유:

✱ 첨부서류: 1. 수상후보자 신상명세서 1부

2. 공적개요서, 공적조서, 개인정보이용동의서 각 1부

3. 그 밖의 증빙서류

[서식 2]

수상후보자 신상명세서

성 명		한글			성 별		남( )․여( )		(사 진)
		한자
생년월일					연 령		만 세
주 소
연 락 처
학 력 및 경 력
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
가 족 사 항
관 계	성 명			연 령		관 계		성 명		연 령
상벌사항(자세히)

위와 상위 없음을 확인합니다.

2018 년     월    일

성   명                  (인)

[서식 3]

공   적   개   요   서

[공적부문:            ]

연번	후보자 인적사항		공 적 개 요	비 고
	성 명	생년월일
	한 글 (한 자)	생년월일 (○세,성별)	◦공적조서에 의거 간략하게 작성 ◦ ◦ ◦

[서식 4]

공   적    조   서

[공적부문:            ]

성 명		(한 자 : )
생 년 월 일
주 소		※ 도로명 주소 기재
직 업 (소 속)				직 장 명
직 위				전 화 번 호
공적요지(50자내외)
조 사 자
소 속			직 위
직 급			성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2018 년 월 일 추 천 자 직 위 성 명 직인

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과거포상기록(훈장․포상․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 내 용

공      적      내      용

[서식 5]

개 인 정 보 이 용 동 의 서

❍ 등록기준지:

❍ 주        소:

❍ 성        명:

❍ 생 년 월 일:

상기 본인은 부산광역시 사상구에서 시상하는 모범구민상의 심사

대상자로서, 포상 적격자 여부 확인을 위한 범죄경력, 공정거래법 위반사항 등의 각종 조회에 본인의 개인정보를 이용하는 것에 대하여 동의합니다.

2018 년     월     일

위 본인                  (인)

사상구청장 귀하

[서식 6]

모범구민상 연명 추천서

후보자	성 명		생년월일		(사 진)
	주 소
	연 락 처

연번	성 명	생년월일	주 소	연락처	서명	비고

[서식 7]

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소속(주소)
직위(직급)		생년월일
성 명	(한 자)

2. 현지조사 확인내용

□ 품    성

□ 지역여론(公私생활 등)

□ 공적사항(공적내용과 일치여부)

2018 년    월    일

(현지조사자)

소 속              직               성명            (인)